Title: ZŠ s MŠ Vavrinca Benedikta, Družby 339/2,
Author: P6
Last saved by: Riaditel
Company: ZŠNB

Základná škola s materskou školou Lazany, Školská 423/5, 972 11 Lazany

Dotazník novoprijatého žiaka 

Informácie o žiakovi:

Meno a priezvisko (uviesť podľa rodného listu):
.....................................................................................................................................
Dátum narodenia: ...................................................................

Rodné číslo: ............................................................................

Miesto narodenia: ...................................................................

Národnosť: .............................................................................

Štátna príslušnosť: ..................................................................

Adresa:
(ulica, miesto, PSČ):........................................................................................................

Názov zdravotnej poisťovne, 
meno lekára:......................................................................................................................

Názov školy ktorú dieťa navštevovalo:.....................................................................................................................

Vyjadrenie o zdravotnom stave dieťaťa (dôležité zdravotné upozornenia pre učiteľa):
......................................................................................................................................................................................................................................................................................
•	Dieťa prihlasujem na etickú výchovu                                      ÁNO     NIE

•	Dieťa prihlasujem na náboženskú výchovu                             ÁNO     NIE									         
•	Dieťa prihlasujem do školského klubu:  
•	ráno od 7,00 – 7,40 hod.       ÁNO    NIE
•	poobede        - 16,30 hod.      ÁNO    NIE

Zákonný zástupca dieťaťa:

Meno a priezvisko, titul:................................................................................................
Adresa (ulica, miesto, PSČ):.........................................................................................
telefón domov:.......................................................
telefón do práce: ...................................................
e-mail:.....................................................................

Druhý rodič:
Meno a priezvisko, titul:.............................................................................................
Adresa (ulica, miesto, PSČ):......................................................................................
telefón domov:.......................................................
telefón do práce:.....................................................
e-mail:....................................................................

Dieťa žije v spoločnej domácnosti s: matkou i otcom      matkou      otcom  

Súhlasím s použitím uvedených osobných údajov pre potreby školy.

                                      
V Lazanoch ...................................                    ...................................................
                                                                                podpis zákonného zástupcu

Poznámka:
- čitateľne vyplniť
- vašu voľbu zakrúžkovať
* vybrať len etickú alebo len náboženskú výchovu, nie obe výchovy